お手数をおかけしますが、受診ごとに問診票の記入を毎回お願いいたします。
問診票を予めプリントアウトしていただけますとスムーズに受付できます。ご記入の際は赤ペンなど色のついたペンではっきりとお書きください。
a 初めて受診される方、前回受診から半年以上経過している方 →印刷用PDFファイルはこちら
ｂ 前回受診時から半年以内の方 →印刷用PDFファイルはこちら
当院では、様々な感染症予防対策をおこなっておりますが、診察室内はスペースが限られており、待合室や診察室の滞在時間を減らすために皆様のご協力をお願い申し上げます。